Aanmeldformulier ontvangen moedermelk

Vraag moedermelk uit.

Wanneer je te weinig moedermelk hebt dan helpen we je graag.

 

  • Vul onderstaand jouw aanmeldformulier in.
  • Na het invullen van t formulier ga je naar onze besloten Facebook groep en meld je jezelf daar aan.
  • Wanneer we jouw aanmeldformulier hebben ontvangen en goedgekeurd, geven we je toegang tot de besloten Facebook groep.
  • In de groep kan je een bericht plaatsen met jouw vraag.
  • Indien een geïnteresseerde zich meldt, kan je via een persoonlijk bericht concrete afspraken maken zoals waar de melk af te halen is, of je een bloedtest wilt hebben en de hoeveelheid melk die je nodig hebt of mag overnemen.

 

Als je een bloedtest wilt aanvragen dan neem je contact op met ons en geef je de naam van jouw donor door.

 

Zorg dat je goede afspraken maakt.

 

AANMELDFORMULIEREN WORDEN 2 X PER WEEK VERWERKT

Gedurende de zomervakantie worden formulieren 1 x per week verwerkt

Naam (Let op als je een FB alias gebruikt) *
E-mail *
Adres, postcode, woonplaats, land *
Telefoonnummer *
Geboortedatum kindje (zonder streepjes, BV 110623) *
Kindje prematuur of a terme? *
Is je kindje op een bepaald dieet? *
Hoeveel voedingen gebruikt je kindje per dag? *
Wat is de reden voor aanvraag? Toelichting verplicht. *
Wa is er ondernomen om het oorspronkelijke probleem op te lossen? Toelichting verplicht. *

Ben je begeleidt door een LK ibclc om jouw probleem op te lossen?

 *
Wat is de naam en woonplaats van deze LK ibclc? *

Ben je bereid bewaarmiddelen aan de donormoeder te vergoeden?

 *

Ben je bereid het transport van de donormelk te regelen?

 *

Ben je bereid het bloedonderzoek van de donor(en) te betalen wanneer je ons daartoe opdracht geeft?

 *

Ga je akkoord met eenmalig €25 administratiekosten wanneer je ons opdracht geeft tot bloedonderzoek?

 *
Opmerkingen
Datum aanmelding (zonder streepjes, BV 110623) *